Udar niedokrwienny u otylego pacjenta przyjmujacego Dabigatran

Bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe można podawać w ustalonych dawkach, ze względu na ich krótki czas półtrwania, szybki początek i przesunięcie działania przeciwzakrzepowego oraz przewidywalne profile farmakokinetyczne. Pozostaje pytanie, czy ustalone dawki są skuteczne we wszystkich podgrupach pacjentów.
48-letni mężczyzna ze wskaźnikiem masy ciała (BMI, waga w kilogramach podzielonym przez kwadrat wysokości w metrach) 44,7 i masą 153 kg został przyjęty do szpitala 71 minut po tym, jak miał prawo udar półkulisty. Jego historia medyczna obejmowała długotrwałe nadciśnienie, kardiomiopatię przerostową, zastoinową niewydolność serca i napadowe migotanie przedsionków. Był także palaczem.
Ryc. 1. Ryc. 1. Wyniki badań CT i wykres poziomów osoczowych Dabigatranu u pacjenta. W panelu A niezrastający kontrast CT uzyskany przy przyjęciu nie wykazuje wczesnych zmian niedokrwiennych. W panelu B dalsze badanie TK po 24 godzi nach pokazuje zawał niedokrwienny zatorowy na obszarze prawej środkowej tętnicy mózgowej (strzałki). W panelu C, pomiary dziennego poziomu dabigatranu w osoczu w dniu 4 pokazują maksymalny poziom w osoczu 50 ng na mililitr i najniższy poziom wynoszący 0 ng na mililitr. Środkowa czerwona linia wskazuje najwyższy poziom w osoczu dabigatranu 2 godziny po podaniu, a górna i dolna czerwona linia wskazują na odległość międzykwartylowa. Środkowa niebieska linia wskazuje minimalny poziom dabigatranu w osoczu w 12 godzin po podaniu, a górna i dolna niebieska linia wskazują na odległość międzykwartylową. Dane referencyjne dotyczące średnich poziomów dabigatranu w osoczu pochodzą ze szczepu Stangier.1
Początkowo pacjent zgłaszał przyjmowanie klopidogrelu jako leku przeciwzakrzepowego. Tomografia komputerowa (CT) (ryc. 1A) przeprowadzona w trybie nagłym wykluczyła przeciwwskazania do dożylnej trombolizy i została rozpoczęta. Trombolitę przerwano 35 mi nut później, gdy pacjent zgłaszał otrzymywanie dabigatranu (w dawce 150 mg dwa razy na dobę) zamiast klopidogrelu. Mylił nazwy handlowe Pradaxa i Plavix (które otrzymał w przeszłości). Przestawił się z fenprokumonu na dabigatran na 4 tygodnie przed prezentacją, a on zgłosił dobrą zgodność leczenia, ostatnia dawka dabigatranu została przyjęta 9 godzin przed wystąpieniem udaru. Natychmiastowy pomiar poziomu dabigatranu w osoczu (za pomocą Hemoclot, systemu testowego do pomiaru inhibitorów trombiny) wynosił 0 ng na mililitr. Następnie tromboliza została zakończona.
Dzień później, badanie CT wykazało zmiany z zawałem zatorowym na obszarze prawej środkowej tętnicy mózgowej (ryc. 1B). Leczenie dabigatranem kontynuowano i po 3 dniach obserwowanego podawania mierzono poziomy dabigatranu w osoczu przed podaniem leku, a następnie co 2 godziny (Figura 1C). Maksymalny poziom 50 ng na mililitr osiągnięto 4 godziny po podaniu leku. Klirens kreatyniny p acjenta wynosił 163 ml na minutę (zakres referencyjny od 76 do 120). Doustne leczenie przeciwzakrzepowe zmieniono na fenprokum. Pacjent został wypisany z niewielkimi deficytami neurologicznymi (niewielki niedowład ramienia, porażenie twarzy i dyzartria).
Maksymalny poziom dabigatranu (50 ng na mililitr) u naszego pacjenta był mniejszy niż 25. percentyl terapeutycznego poziomu minimalnego1. Do tego odkrycia przyczyniło się kilka czynników. Po pierwsze, poważna otyłość pacjenta może być istotna, ponieważ wykazano, że masa ciała wpływa na objętość dystrybucji w przedziale środkowym.2 Tylko 17,1% pacjentów z randomizowanej oceny długoterminowego leczenia przeciwzakrzepowego (RE-LY) 3 rozważało więcej niż 100 kg, a dane dotyczące skuteczności dabigatranu u bardzo otyłych pacjentów są rzadkie.3 W badaniu RE-LY 4 najniższe poziomy dabigatranu u pacjentów ważących więcej niż 100 kg były o około 20% niższe niż u pacjentów ważących 50 do 100 kg.3. Chociaż wpływ na skuteczność leku nie był widoczny u pacjentów z BMI pomiędzy 25 a 35, może to mieć znaczenie u bardzo otyłych pacjentów.3 Po drugie, u naszego pacjenta wystąpił zwiększony klirens kreatyniny, który jest związany ze wzrostem zarówno w przypadku przesączania kłębuszkowego, jak i przepływu w osoczu nerki u otyłych pacjentów, którzy nie chorują na cukrzycę. Ponadto zgłaszano wyższe bezwzględne wskaźniki klirensu leku u otyłych pacjentów. W końcu nasz pacjent otrzymał również inhibitor pompy protonowej, który może nieznacznie obniżyć biodostępność dabigatranu, 2 ale nie otrzymywał żadnych innych leków, o których wiadomo, że obniżają poziom dabigatranu.
Badania na zwierzętach wykazały, że niskie poziomy melagatranu w osoczu (inny bezpośredni inhibitor trombiny) były paradoksalnie związane z aktywacją szlaku krzepnięcia5. Ze względu na niski poziom subterapeutyczny dabigatranu w ciągu dnia taki st an nadkrzepliwości mógł przyczynić się do udaru mózgu. u naszego pacjenta, ale ta hipoteza wymaga dalszych badań.
Podsumowując, ustalone do zrobienia -erlangen.de
Formularze ujawnień dostarczone przez autorów są dostępne wraz [więcej w: leczenie niepłodności Warszawa, lekarz dermatologstomatolog płock, podolog ]